Гемосидерин киста яичника

Акушерство и гинекология — Лечение эндометриоидных кист яичников

А.Ф. Куперт, М.А. Шарифуллин


Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Иркутского государственного медицинского университета (ректор — проф. А.А.Майборода), Областная клиническая больница (главный врач — Ю.Л.Птиченко)

В настоящее время проблема эндометриоза приобрела особую актуальность, что обусловлено возрастанием частоты данной патологии, а также внедрением в практику современных методов диагностики и лечения. Важность рассматриваемой проблемы определяется также частым возникновением у женщин с эндометриозом нарушений генеративной функции, а также возможностью развития рака из эндометриоза.

Новые факты, полученные в последние годы при изучении эндометриоза, особенно малых его форм, послужили основанием для поиска более совершенных методов лечения, поскольку 30-летний период консервативной гормональной терапии эндометриоза синтетическими прогестинами, норстероидами, антиэстрогенами, агонистами релизинг-гормонов показал невысокую эффективность данного метода лечения.

В настоящее время выработаны четкие показания к оперативному лечению эндометриоза. Не вызывает сомнений необходимость оперативного лечения эндометриоидных кист яичников. В то же время недостаточно конкретизирована тактика лечения. Дискуссионным остается вопрос о проведении гормональной терапии в пред- и послеоперационном периодах [1 — 2].

В настоящее время общепризнанным является лапароскопический доступ [3 — 5]. Однако и сейчас еще нет единого мнения об объеме оперативного вмешательства на яичниках. Многие авторы отдают предпочтение вылущиванию капсулы кисты после опорожнения ее при лапароскопическом доступе [5 — 7], другие пунктируют ее под ультрасонографическим контролем с последующим склерозированием тканей кисты 5% спиртовым раствором йода [8]. Возможность производства лапароскопической энуклеации кисты подтверждена морфологическими исследованиями Н.И. Кондрикова и соавт. [9], описавшими строение капсулы эндометриоидной кисты.

Собственные наблюдения

Мы наблюдали 61 женщину с эндометриоидными кистами яичников. Отмечено, что чаще всего это заболевание встречается у женщин позднего репродуктивного возраста. Так, в возрасте 20-29 лет было выявлено 8 (13%), 30-34 года — 8 (13%), 35-45 лет — 32 (52,6%) и старше 45 лет — 13 (21,4%) случаев заболевания. Диагноз основывался на данных анамнеза, влагалищного исследования, УЗИ (Shimadzu, SDR-310 с трансвагинальными датчиками), лапароскопии, гистероскопии (Storz) и при необходимости компьютерной томографии (somaton AR.C. Siemens). Следует подчеркнуть, что, по нашим данным, в большинстве случаев (87%) правильный диагноз удается установить на основании хорошо собранного специалистом-гинекологом анамнеза, влагалищного исследования и УЗИ. Лапароскопия и компьютерная томография используются в основном в целях дифференциальной диагностики в сложных случаях.

При клиническом обследовании 61 больной эндометриоидные кисты яичников выявлены только у 24 (39,3%) пациенток. Из них у 5 женщин эндометриоидная киста была обнаружена в яичнике, оставшемся после операции экстирпации матки по поводу эндометриоза или миомы матки в сочетании с эндометриозом яичника. При этом у 9 (37,5%) женщин кисты были двусторонними, Сочетание эндометриоидных кист с миомой или эндометриозом матки обнаружено у 37 (60,7%) женщин.

При обследовании больных выявлено, что 14 (58,3%) женщин с эндометриоидными кистами получили противовоспалительное лечение без применения гормональных средств. У 12 больных лечение было неэффективным, у 2 пациенток выявлен частичный эффект в виде уменьшения болей внизу живота. Проводимая терапия отсрочила оперативное лечение у этих больных на 3 — 5 лет.

При эндометриоидных кистах яичников основными жалобами были боли внизу живота (92%), нерегулярные менструации (65%), кровомазание после половых контактов (13%), учащенное мочеиспускание (56%). При сочетании эндометриоидных кист с миомой или эндометриозом матки больные чаще предъявляли жалобы на болезненные и обильные (87%), а также нерегулярные (67%) менструации. Боли и чувство тяжести внизу живота были у 42%, учащенное мочеиспускание — у 41% пациенток.

Всем больным было проведено оперативное лечение. При сочетанных формах заболевания, двустороннем поражении яичников, выраженном спаечном процессе в малом тазу 37 больным произведена радикальная операция традиционным методом и 24 больным с эндометриоидными кистами яичников произведена операция лапароскопическим доступом с использованием видеокамеры. Из них в 13 случаях произведено вылущивание эндометриоидной кисты диаметром до 8 см без вскрытия капсулы. Сущность оперативного вмешательства заключалась в иммобилизации придатков матки с последующим рассечением тканей яичника над кистой и энуклеация ее либо острым путем, либо с помощью гидропрепаровки. Ложе кисты коагулировалось биполярным коагулятором. Мы отдаем предпочтение энуклеации кисты без вскрытия капсулы из-за имеющейся вероятности имплантации эндометриоидных клеток. В 11 случаях произведена резекция яичников в пределах здоровой ткани, так как произвести энуклеацию кисты не представлялось возможным из-за плотного сращения «капсулы» с подлежащими тканями яичника, задним листком широкой маточной связки и отсутствия плотной соединительнотканной капсулы.

При морфологическом исследовании эндометриоидных кист обнаружено, что их внутренняя стенка выстлана цилиндрическим или кубическим эпителием с мелкими скоплениями эндометриоидных клеток. Под эпителиальной выстилкой выявляется цитогенная строма с крупноклеточной инфильтрацией псевдоксантомными клетками с кровоизлияниями и отложением гемосидерина. Часть капсулы кисты лишена эпителиальной выстилки и представлена цитогенной стромой с преобладанием фибробластоподобных клеток.

Следовательно, при эндометриоидных кистах можно говорить лишь о наличии псевдокапсулы.

В послеоперационном периоде больные получали лечение даназолом в дозе 400 мг ежедневно в течение 6 — 9 мес после подтверждения эндометриоза яичников морфологическими исследованиями. Рецидивов заболевания не отмечено ни в одном случае.

Таким образом, по нашим данным, эндометриоидные кисты чаще встречаются у женщин позднего репродуктивного возраста. Сочетание эндометриоидных кист с миомой или эндометриозом матки встречается в 1,5 раза чаще изолированного поражения яичников. Противовоспалительное лечение таких больных ведет к отсрочке оперативного лечения в среднем на 3 — 5 лет.

В заключение следует подчеркнуть, что вопросы врачебной тактики по хирургическому лечению эндометриоидных кист яичников весьма актуальны и могут решаться адекватно при достаточной оснащенности гинекологических отделений современной диагностической и манипуляционной эндоскопической аппаратурой.

Энуклеация кисты без вскрытия капсулы более целесообразна, так как позволяет избежать диссеминации эндометриоза в момент вскрытия кисты.

Использованные источники: www.nedug.ru

Гемосидерин киста яичника

Наиболее часто встречающиеся образования в области придатков матки неопухолевого происхождения связаны с овуляцией; их иногда называют функциональными кистами. Это самая частая причина увеличения яичников в репродуктивном возрасте.

Функциональным кистам придают большое значение, поскольку дифференциальная диагностика с истинными опухолями только на основании клинической картины невозможна. К неопухолевым кистам и гиперпластическим процессам яичников относят функциональные (фолликулярные и желтого тела), текалютеиновые и эндометриоидные кисты, лютеому беременности и склерокистозные яичники.

При отсутствии овуляции может возникнуть фолликулярная киста диаметром до 10 см, выстланная гранулезными клетками и заполненная прозрачной жидкостью. Как правило, такие кисты рассасываются самостоятельно в срок от нескольких дней до 2 нед., но могут сохраняться и дольше.

После овуляции формируется желтое тело, которое может резко увеличиться из-за кровоизлияния или образования кисты. При этом часто возникает задержка менструаций различной продолжительности и подозрение на эктопическую беременность. Сомнения может разрешить тест на беременность.

а — фолликулярная киста (8 см) с фимбриями.
б — микроскопическая картина этой же кисты

Текалютеиновые кисты возникают при гиперстимуляции яичников хорионическим гонадотропином (ХГ). Гистологическая картина представлена выраженной лютеинизацией стромы вокруг фолликула. При нормальной беременности текалютеиновые кисты встречаются редко, но их часто обнаруживают при пузырном заносе и хориокарциноме.

Макроскопическая картина яичника с текалютеиновыми кистами — практически полное замещение нормальной ткани гладкими дольчатыми тонкостенными кистозными образованиями желтого цвета, имеющими различный размер.

Фолликулярные, текалютеиновые и лютейновые кисты — доброкачественные. Они возникают в результате избыточной физиологической реакции яичника на различные стимуляторы. В большинстве случаев по истечении определенного времени эти кисты исчезают, тем не менее они представляют серьезную проблему, требующую дифференциального диагноза.

Лечение функциональных кист, подозрительных на наличие малигнизации, обсуждается далее в этой главе. Лютеома беременности — солидное неопухолевое образование часто большого размера, появляющееся в яичнике во время беременности. В большинстве случаев их обнаруживают во время кесарева сечения в последние 2 мес. беременности. Точное происхождение лютеом не установлено.

Скорее всего, это гормонозависимая неопухолевая гиперплазия ткани яичника, возникающая под воздействием ХГ и регрессирующая после родов. Поэтому удалять эти образования во время кесарева сечения не рекомендуется.

Поликистозные (склерокистозные) яичники в 2—5 раз больше нормальных, капсула их утолщена, под ней находится множество фолликулярных кист с гиперплазией и лютеинизацией theca interna, окружающей кисты и атретические фолликулы. Чаще всего такую картину наблюдают при синдроме Штейна—Левенталя, или синдроме поликистозных яичников.

Эндометриоидные кисты бывают разного размера (от нескольких миллиметров до 10 см), часто они спаяны с окружающими тканями. В зависимости от объема и давности кровоизлияния содержимое может быть разного цвета, чаще всего темно-коричневого («шоколадная киста»). По меньшей мере в 50 % случаев кисты возникают в двух яичниках.

Существует три основных гистологических признака эндометриоидных кист: эпителий эндометрия, строма эндометриоидного типа и признаки повторных кровоизлияний — содержащие гемосидерин макрофаги в стенке кисты.

Использованные источники: meduniver.com

Дермоидная киста яичника

Дермоидная киста яичника – дополнительное образование овариальной ткани, состоящее из толстостенной капсулы, внутри которой содержится слизеобразная масса с различными включениями (кожей, жировой тканью, сальными железами, волосами, костями, зубами, нервной тканью). Клинически дермоидная киста яичника проявляет себя при достижении больших размеров: в этом случае могут отмечаться боли в животе и пояснице, дизурические нарушения, расстройства дефекации. Дермоидные кисты склонны к воспалению, нередко наблюдается перекрут ножки кисты. Диагностика включает гинекологический осмотр, УЗИ, МРТ, лапароскопию. Лечение дермоидных кист яичника оперативное – кистэктомия, клиновидная резекция яичника или овариоэктомия.

Дермоидная киста яичника

Дермоидная киста (дермоид, зрелая тератома) – доброкачественная опухоль яичника, которая встречается у 15-20% женщин с овариальными кистами. Дермоидная киста яичника обычно имеет круглую или овальную форму, гладкие наружные стенки, может вырастать диаметром до 15 сантиметров. Внутри полость тератомы выстлана многослойным эпителием и заполнена желеобразным содержимым со зрелыми фрагментами производных эктодермы, эндодермы и мезодермы (сальных и потовых желез, волос, жировой, нервной, костной и др. тканей).

Дермоидная киста развивается из зародышевых эмбриональных листков, которые при нарушении внутриутробной дифференцировки тканей сохраняются в яичниках. Дермоидная киста яичника может возникать в любом возрасте (детском, подростковом, репродуктивном, климактерическом). Причины формирования зрелых тератом неизвестны; в их развитии предполагается провоцирующая роль гормональных изменений в период полового созревания и климакса, травм живота. Дермоидные кисты яичника растут медленно, обычно имеют одностороннюю локализацию (чаще правостороннюю). В 1-3% случаев отмечается перерождение дермоидной кисты яичника в плоскоклеточный рак.

Симптомы дермоидной кисты яичника

В начальных стадиях дермоидная киста яичника не проявляется симптоматически и может стать случайной находкой при гинекологическом исследовании или УЗИ. Клинические проявления дермоидной кисты яичника связаны с достижением ею больших размеров (15 и более см). В этот период у пациентки появляются ощущения распирания и тяжести, болезненность внизу живота, иногда – увеличение живота в размерах. Увеличение кисты может сопровождаться давлением на мочевой пузырь или прямую кишку, что проявляется учащением мочеиспускания, нарушениями функции кишечника (запорами или диареей)

Дермоидная киста яичника не вызывает гормональных изменений и нарушения менструальной функции, но имеет склонность к осложненному течению. При воспалении зрелых тератом температура тела повышается до 39°С, появляется выраженная слабость и боль в животе. В случае перекрута ножки дермоидной кисты яичника развивается клиника острого пельвиоперитонита с симптомами раздражения брюшины, подъемом температуры, резкой непрекращающейся болью с иррадиацией в ногу и прямую кишку.

Иногда дермоидная киста яичника может впервые выявляться в процессе ведения беременности. Если тератома имеет небольшие размеры, не вызывает нарушения работы соседних органов и не осложняется, во время беременности ее не трогают. В этом случае лечение зрелой тератомы рекомендуется после родов. Беременные с выявленной дермоидной кистой яичника должны находиться на особом учете у гинеколога.

Диагностика дермоидной кисты яичника

При двуручном (влагалищно-абдоминальном или ректо-абдоминальном) гинекологическом исследовании дермоидная киста яичника пальпируется в виде эластичного, округлого, подвижного и безболезненного образования, расположенного кпереди и сбоку от матки.

В гинекологии наибольшей информативностью в обнаружении и диагностике дермоидной кисты яичника обладает УЗИ малого таза трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком. При ультразвуковом сканировании определяются размеры кисты, толщина капсулы и интенсивность кровоснабжения, ЭХО-плотность ее содержимого, наличие включений в ее полости, нередко – кальцификаты. В сомнительных ситуациях диагноз зрелой тератомы подтверждается в ходе компьютерной диагностики и МРТ.

При осложненном течении дермоидной кисты яичника показано проведение пункции заднего свода влагалища, лапароскопии; для исключения внематочной беременности — теста на беременность. При дермоидной кисте яичника обязательно исследуются опухолевые маркеры-антигены (CA-125), позволяющие исключить малигнизацию образования. В процессе диагностики зрелую тератому дифференцируют от других видов кист и кистомы яичника.

Лечение дермоидной кисты яичника

Единственным способом устранения дермоидных кист яичника является их хирургическое удаление. Объем операции определяется в зависимости от возраста пациентки, размера и доброкачественности образования.При дермоидных кистах яичника, осложненных воспалением или перекрутом ножки, операция осуществляется в экстренном режиме и в объемах, диктуемых ситуацией.

У девочек и молодых женщин производится кистэктомия, клиновидная резекция яичника; у женщин в пременопаузе – оофорэктомия, иногда аднексэктомия со стороны поражения. Удаление дермоидной кисты яичника производится в процессе лапароскопии или лапаротомии. Если при гистологическом исследовании подтверждается диагноз дермоидной кисты яичника, лечение на этом заканчивается. Планировать беременность после удаления зрелой тератомы рекомендуется через 6 мес. – 1 год после операции.

Прогноз при дермоидных кистах яичника

При своевременном удалении дермоидной кисты яичника прогноз в отношении специфических функций (менструальной, половой, детородной) благоприятный. Повторное возникновении зрелых тератом встречается исключительно редко, в тех случаях, если на момент операции в яичнике имелись микроскопические зачатки дермоидных кист. После операции профилактические осмотры гинекологом и УЗИ-контроль проводятся дважды в год.

При неудаленной дермоидной кисте яичника любая физическая активность (прыжки, наклоны, повороты) могут способствовать перекруту ножки кисты. Также наличие кисты несет потенциальную опасность нагноения ее содержимого и злокачественного перерождения.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Клинико-гистологическая характеристика доброкачественных образований яичников

На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований.

На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований. В течение нескольких десятилетий для дифференциации опухолей матки и придатков с успехом применяется ультразвуковая диагностика [1]. Однако не всегда при трансвагинальной эхографии можно определить характер опухоли, особенно на ранних стадиях развития опухоли яичника [2]. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников появилась с применением цветного доплеровского картирования [1, 3].

Длительность существования доброкачественной опухоли яичника и ее способность к малигнизации имеют самый различный диапазон и частоту. Так, известно, что малигнизации подвергается каждая третья серозная кистома яичника [2, 3, 4, 5]. Вместе с тем не исключено и длительное существование этих опухолей без каких-либо пролиферативных изменений в капсуле.

Известно, что образования яичников небольших размеров часто принимаются за опухолевидные образования и подвергаются консервативной противовоспалительной терапии. Отсутствие же эффекта от лечения рассматривают как показание для оперативного вмешательства. Однако распознать грань перехода пролиферации эпителия капсулы в атипический эпителий и своевременно предотвратить опасное для жизни заболевание является довольно сложной задачей. Окончательный диагноз о характере образования яичника устанавливается путем гистологического исследования удаленной капсулы.

Целью исследования явилось изучение клинических проявлений и морфологических особенностей доброкачественных опухолей яичников для своевременного решения вопроса о необходимости их оперативного лечения. Материал и методы исследования. Нами изучено клиническое течение доброкачественных образований яичников у 170 больных, поступивших в гинекологическое отделение акушерского комплекса № 9 г. Ташкента по поводу объемного образования яичника на оперативное лечение.

Возраст обследованных женщин колебался от 25 до 45 лет. Наиболее частым возрастом выявления опухолей яичников у наших пациенток является 20–29 лет (около половины), затем возрастная группа 30–39 лет. Меньше всего среди больных было пациенток в возрасте до 20 лет (около 5%).

Дооперационное обследование включало ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием сосудов яичника и определение в крови онкомаркера СА-125. Онкомаркер СА-125 является антигеном, определяемым с помощью моноклональных антител к клеткам рака яичников, и наиболее специфичным маркером при опухолях яичников, особенно в постклимактерическом периоде [5, 6]. Интерпретация результатов определения величины онкомаркера СА-125 проводилась в соответствии с результатами гистологического исследования.

При резко повышенных показателях проводилось повторное исследование в послеоперационном периоде и после реабилитационного лечения. Верификация диагноза проводилась в послеоперационном периоде гистологическим исследованием капсулы кистомы.

Для гистологического исследования из резецированных стенок кист готовили гистологические препараты по общепринятой методике. Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частой жалобой пациенток было бесплодие. Из 77 (45,3%) больных с нарушением репродуктивной функции у 46 (60,0%) пациенток наблюдалось первичное бесплодие длительностью от двух до шести лет, у 31 (40%) — вторичное бесплодие длительностью от двух до четырех лет.

Второй по частоте жалобой были ноющие боли внизу живота и альгоменорея (у 71 больной — 41,8%). Около одной трети больных (55 пациенток — 32,4%) до поступления в стационар получали консервативную противовоспалительную терапию без особого успеха.

Нарушения менструаций были отмечены чаще у больных с опухолевидными образованиями воспалительного характера, что было подтверждено результатами гистологического анализа удаленной капсулы образования. Из нарушений менструально-овариального цикла, кроме альгоменореи, были выявлены гиперменорея (12,3%), гипоолигоменорея (16,8%), в некоторых случаях — дисфункциональные кровотечения в анамнезе (у 9,2%).

Доплерометрические исследования кровотока характеризовались низкой скоростью кровотока в маточных и яичниковых сосудах и повышенными значениями индекса резистентности. Определение онкомаркера СА-125, проведенное до операции, показало, что, несмотря на разброс цифр (от 8,3 до 60,3), средняя цифра не превышала принятую норму 35 Ед/мл. Оперативное лечение проведено практически всем женщинам путем лапароскопии. Послеоперационное реабилитационное лечение зависело от результатов гистологического исследования и величины онкомаркера.

Интерес представляет также полиморфизм гистологических изменений в капсуле удаленных образований. Большую часть (33%) составили опухолевидные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты). Доброкачественные эпителиальные опухоли составили 25% случаев, из них в 11,7% случаев — серозные и в 13,3% случаев — эндометриоидные. В 5% случаев наблюдали герминогенную опухоль в виде зрелой тератомы. Вместе с тем в двух случаях гистологическое исследование выявило аденокарциному яичника. Значительная часть кистозных образований (31,7%) не имела эпителиальной выстилки, что затрудняло установление гистогенеза и характера новообразования яичника.

Фолликулярные кисты были представлены чаще как одностороннее однокамерное и тонкостенное образование с гладкой внутренней стенкой. Гистологически соединительнотканная стенка была выстлана многорядным фолликулярным эпителием, под которым располагаются клетки theca interna, в некоторых случаях наблюдалась ее гиперплазия и лютеинизация.

Лютеиновые кисты чаще выявлялись в виде двусторонних и одиночных образований. Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана слоем текалютеиновых клеток, под которыми расположена гранулеза без лютеинизации.

Среди эпителиальных опухолей чаще встречались серозные и муцинозные. Серозные опухоли были представлены серозной цистоаденомой, обычно крупных размеров. Капсула опухоли в основном была грубоволокнистой, выстилающий стенку эпителий был однорядным кубическим или уплощенным, в некоторых случаях обнаруживался цилиндрический эпителий.

Муцинозные опухоли были представлены муцинозной цистоаденомой (или сецернирующая муцинозная кистома), обычно многокамерной и крупных размеров. Внутренняя поверхность стенки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которых содержала слизь.

Эндометриоидные опухоли яичников были схожи с опухолями эндометрия и характеризовались выстилкой стенки кисты однорядным низким цилиндрическим эпителием эндометриального типа. Вокруг стенки часто наблюдались кровоизлияния и накопление гемосидерина.

Зрелая кистозная тератома (или дермоидная киста) яичника была обычно однокамерной и заполнена салом и волосами. Гистологически обнаруживались кожа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, редко — хрящ.

Аденокарциномы яичников были представлены серозной папиллярной цистоаденокарциномой. Нами выявлены две больные с аденокарциномой, у которых онкомаркер СА-125 был соответственно в 11 и 15 раз выше нормы.

Таким образом, исследования показали, что доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников чаще встречаются среди женщин активного репродуктивного возраста — от 20 до 39 лет, что несколько отличается от данных литературы [4, 5]. Клиническая картина доброкачественных опухолей неспецифична и проявляется в некоторых случаях нарушениями менструального цикла, бесплодием. Наши исследования показали, что определение онкомаркера СА-125 позволяет в предоперационном периоде с высокой степенью вероятности прогнозировать характер образования яичника и определить хирургическую тактику, что подтверждается результатами других исследователей [6].

Выводы:

Литература

Л. М. Абдуллаева, кандидат медицинских наук Ташкентская медицинская академия, Ташкент

Использованные источники: www.lvrach.ru

Похожие статьи